Меню Закрити

Дегенеративне захворювання хребетного диска

Поширеність болів в попереку і шиї, які, як вважається, пов’язані з дегенеративними змінами міжхребцевого диска, являє собою серйозну епідеміологічну проблему. У Сполучених Штатах біль в спині є другим провідним симптомом, який спонукає відвідувати лікарів. 80% дорослих в Сполучених Штатах відчувають принаймні один епізод болю в попереку протягом свого життя, і 5% відчувають хронічні проблеми.

Розуміння дегенеративного захворювання диска важливо для ведення таких пацієнтів. (Дивіться зображення нижче.)

Процес дегенерації диска після руйнування ядра диска і грижі.

Різні сили, що діють на диски поперекового відділу хребта, можуть привести до дегенеративних змін.

хребетна анатомія

Хребет складається з семи шийних хребців, 12 грудних хребців, п’яти поперекових хребців і злитого набору крижових і рудиментарних куприкових хребців.

Стабільність хребта є результатом трьох стовпців в одному, як описано Денисом. Перелом або втрата двох колон призводить до нестабільності.

Передній стовпець складається з передньої поздовжньої зв’язки і передньої частини тіла хребця. Середня колона складається із задньої стінки тіла хребця і задньої поздовжньої зв’язки. Задній стовпець утворений задній кісткової аркою; він складається з поперечних відростків, граней, пластин і остистих відростків.

Міжхребетні диски складають одну чверть від загальної довжини хребта. У кожного хребця є потенціал для 6 ° свободи, переміщення по всіх трьох осях руху і обертання навколо кожної осі.

Не всі хребці створені рівними; шийні хребці мають найбільшу свободу згинання, розгинання, бічного обертання і бічного згинання. Це тому, що вони більше за розміром, мають увігнуту нижню і опуклу верхню поверхню тіла хребця і мають поперечно вирівняні фасеточні суглоби.

Грудні хребці мають обмежене згинання, розгинання і обертання, але більш вільний бічне згинання, тому що вони прикріплені до грудної клітки, мають менші розміри, більш плоскі поверхні хребців, мають вирівняні фасеточні суглоби і мають більші перекриваються остисті відростки.

Поперековий відділ хребта має гарне згинання та розгинання і вільне бічне згинання, тому що його диски великі, остисті відростки спрямовані назад, а фасеточні суглоби сагиттально спрямовані. Бічне обертання попереку обмежено через вирівнювання фасеток.

сенсорна іннервація

Сенсорність міжхребцевих дисків складна і варіюється в залежності від їх розташування в хребті. У дослідженнях Богдука і Менделя в шийному відділі хребта було показано присутність як нервових волокон, так і механорецепторів в фіброзному кільці. Імпульси від цих структур передаються через синувертебрального нерви і гілки хребетних нервів. Інше дослідження, проведене Богдуком, показало, що сенсорна іннервація поперекових міжхребцевих дисків, як і шийних дисків, походить від синувертебрального нервів, а також від гілок первинних вентральних гілок і рами-комунікантів.

Патофізіологія

З усіх сполучних тканин міжхребцевий диск зазнає найбільш серйозні вікові зміни.

До третього десятиліття життя пульпозное ядро ​​замінюється фіброзно-хрящових, і відмінність між ядром і кільцем стає розмитим.

Концентрації протеогликана, води і неколлагенових білка знижуються, а концентрація колагену збільшується.

Збільшення концентрації колагену більш виражено в ядрі і в задніх квадрантах диска. Процес більш виражений з віком і рухається каудально по хребту (аналогічно закону Вольфа).

Біохімічно старіння збільшує відношення кератінсульфата до хондроитинсульфату, а також змінює співвідношення хондроитин-4-сульфату до хондроїтин-6-сульфату з паралельним зниженням вмісту води.

Синтез протеогликана зменшується, що зменшує осмотичний набухання і рух кисню і поживних речовин до диска. Через це знижується дифузія поживних речовин, продукти розпаду сполучної і неколлагенових білків застоюються в диску. Неферментативне гликозилирование цих продуктів розпаду пояснює коричневе знебарвлення старіючих сполучних тканин.

Відрізнити старіння від дегенерації складно. Згідно Пірсу і ін., «Старіння і дегенерація можуть являти собою послідовні стадії в рамках одного процесу, який відбувається у всіх людей, але з помітно різними швидкостями».

Старіння і дегенерація зазвичай призводять до зниження вмісту води і протеогліканів в дисках в поєднанні з підвищеним колагеном.

Беручи до уваги, що сагітальній вирівнювання, артрит суглоба і генетика потенційно можуть грати роль в дегенерації міжхребцевого диска, результати одного дослідження показали, що швидкість дегенерації може бути пов’язана з віком.

Представники африканського походження також показали більш високу швидкість вертебрального дегенеративного процесу в порівнянні з білими; порівняння по підлозі не показав значного впливу на дегенерацію.

Одне з досліджень

показало, що наявність ювенільної дегенерації диска було тісно пов’язане з надмірною вагою і ожирінням, болем у попереку, посиленням болю в попереку і зниженням фізичного і соціального функціонування. Підвищений індекс маси тіла (ІМТ) був достовірно пов’язаний з підвищеним ступенем дегенерації диска.

Інше дослідження показало, що метаболічний синдром в чотири рази частіше зустрічається у пацієнтів з рентгенологічними ознаками важкої дегенеративної хвороби диска, яка визначається дегенеративним спондилолистезом або шийним або поперековим стенозом, що викликає неврологічні симптоми.

Історія хвороби і огляд.

Каскад дегенеративних змін, що спостерігаються при дегенеративних захворюванні диска, можна поділити на такі три етапи:

дисфункція
нестабільність
рестабілізації
Тривалість етапів сильно різниться, і важко розрізнити ознаки і симптоми від одного етапу до іншого.

Стадія дисфункції включає зовнішні кільцеві розриви і відділення кінцевий пластини, руйнування хряща і побічну синовіальну реакцію.

Симптомами дисфункції є біль в попереку або шиї, часто локалізована, і хворобливі руху.

Ознаками є місцеві хворобливість, скорочення м’язів, гіпомобільність і хворобливе руху (?) В хребті. Результати неврологічного обстеження зазвичай нормальні.

На стадії нестабільності відбувається резорбція диска і втрата висоти диска. Може розвинутися фасетна капсулярна слабкість, яка веде до підвивиху. Симптоми – це дисфункція (тобто, «защемлення» в спині під час руху і біль в положенні стоячи після згинання).

Ознаками є ненормальне рух структур хребта (під час огляду і пальпації) при згинанні і розгинанні.

На стадії рестабілізації прогресуючі дегенеративні зміни призводять до утворення остеофитов і стенозу.

Основним симптомом є біль в попереку зменшується ступеня тяжкості. Ознаками є м’язова хворобливість, скутість, зниження руху обсягу руху і сколіоз.

Було виявлено, що вивільнення цитокінів відіграє ключову роль на всіх трьох стадіях; це являє собою ймовірну мета для майбутніх терапевтичних втручань.

Лабораторні дослідження

Серонегативного спондилоартропатии (SNSA) є частими причинами болів в спині і повинні бути виключені.

Призначення тесту HLA-B27 (HLA гістосумісності класу 1) для оцінки анкилозирующего спондилита (АС), реактивного артриту (раніше називався синдромом Рейтера), псоріатичного артриту і запального артриту, пов’язаного з кишечником. АС – це запальне захворювання невідомої етіології, яке вражає приблизно 350 000 чоловік в Сполучених Штатах і 600 000 у Європі, головним чином білих чоловіків у другому-четвертому десятиліттях життя. У всьому світі поширеність становить 0,9%. Генетичний зв’язок з HLA-B27 встановлена. За оцінками, в США 0,1-0,2% білих мають АС. HLA-B27 вкрай рідко зустрічається у афроамериканців.

Сироватковий імуноглобулін A (IgA) підвищено у деяких пацієнтів.

Запальні причини болю в попереку можуть бути виключені за допомогою тестів на реактиви гострої фази, такі як швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і рівень С-реактивного білка (СРБ). Повний аналіз крові (CBC) повинен бути отриманий, включаючи кількість тромбоцитів.

Тестування на ревматоїдний фактор (RF) і тестування на антиядерні антитіла (ANA) є хорошими інструментами скринінгу аутоімунних захворювань.

У рідкісних випадках може бути необхідно виключити подагру шляхом перевірки сироваткової сечової кислоти.

Патофізіологія

З усіх сполучних тканин міжхребцевий диск зазнає найбільш серйозні вікові зміни. До третього десятиліття життя пульпозное ядро ​​замінюється фіброзно-хрящових, і відмінність між ядром і кільцем стає розмитим. Концентрації протеогликана, води і неколлагенових білка знижуються, а концентрація колагену збільшується. Збільшення концентрації колагену більш виражено в ядрі і в задніх квадрантах диска. Він більш виражений з віком і рухається каудально (аналогічно закону Вольфа).

Біохімічно старіння збільшує відношення кератінсульфата до хондроитинсульфату, а також змінює співвідношення хондроитин-4-сульфату до хондроїтин-6-сульфату з паралельним зниженням вмісту води. Синтез протеогликана зменшується, що зменшує осмотичний набухання і рух кисню і поживних речовин до диска. Через це знижується дифузія поживних речовин, продукти розпаду сполучної і неколлагенових білків застоюються в диску. Неферментативне гликозилирование цих продуктів розпаду пояснює коричневе знебарвлення старіючих сполучних тканин.

Відрізнити старіння від дегенерації складно. Згідно Пірсу і ін., «Старіння і дегенерація можуть являти собою послідовні стадії в рамках одного процесу, який відбувається у всіх людей, але з помітно різними швидкостями». Старіння і дегенерація зазвичай призводять до зниження вмісту води і протеогліканів в дисках в поєднанні з підвищенням вмісту колагену.

Беручи до уваги, що сагітальній вирівнювання, артрит суглоба і генетика потенційно можуть грати роль в дегенерації міжхребцевого диска, результати одного з досліджень показали, що швидкість дегенерації може бути пов’язана з віком. Представники африканського походження також показали більш високу швидкість дегенеративно-дистрофічного процесу в порівнянні з білими; стать пацієнта не показав значного впливу на дегенерацію.

Одне дослідження показало, що наявність ювенільної дегенерації диска було тісно пов’язане з надмірною вагою і ожирінням, болем у попереку, посиленням болю в попереку і зниженням фізичного і соціального функціонування. Підвищений індекс маси тіла (ІМТ) був достовірно пов’язаний з підвищеним ступенем дегенерації диска.

Інше дослідження показало, що метаболічний синдром в чотири рази частіше зустрічається у пацієнтів з рентгенологічними ознаками важкої дегенеративної хвороби диска, яка визначається дегенеративним спондилолистезом або шийним або поперековим стенозом, що викликає неврологічні симптоми.

Дослідження методами візуалізації.
Роль досліджень зображень при дегенеративних захворюваннях дисків полягає в наданні точної морфологічної інформації, яка може бути об’єднана з клінічними симптомами для прийняття терапевтичних рішень.

Магнітно-резонансна томографія

Перший сканер з відкритою магнітно-резонансною томографією (MRI) був випущений компанією Fonar в 1982 році. У 1996 році Fonar представила Stand-Up MRI, МРТ-сканер всього тіла з можливістю сканування пацієнтів стоячи, сидячи, згинаючись або лежачи. Завдяки унікальній здатності сканувати пацієнтів в положеннях, пов’язаних з важкою навантаженням, МРТ в режимі Stand-Up дозволяє виявляти патології, які не виявляються на традиційних сканерах МРТ, наприклад, при поперековому дегенеративном захворюванні диска з грижами диска. Додатковою перевагою Stand-Up MRI є його просторий і не клаустрофобний геометричний дизайн.

МРТ може показати розриви в кільці і задньої поздовжньої зв’язці. Отже, він може бути використаний для класифікації гриж, від простого опуклого кільця до екструдованих гриж диска з вільним фрагментом.

Тіла хребців, прилеглі до дегенерує дискам, зазнають змін, які Модіці описує як тип 1 і тип 2. Деякі припускають, що травма міжхребцевих дисків сприяє виділенню хімічних речовин, які збільшують дифузійний опір через аутоімунний механізм. При збільшенні коефіцієнта дифузії кінцева пластина піддається склерозу, і в сусідньому кістковому мозку виявляється запальна реакція.

Ці зміни (Modic type 1) призводять до зниження інтенсивності на T1-зважених зображеннях і збільшення інтенсивності на T2-зважених зображеннях. Запальний відповідь руйнує кістковий мозок сусідніх кінцевих пластин хребців, який заміщається жиром. Ці зміни (Modic type 2) призводять до збільшення інтенсивності сигналу на T1-зважених зображеннях і такий же або підвищеної інтенсивності на T2-зважених зображеннях.

МРТ є найбільш повним методом візуалізації для надання точної, надійної і докладної анатомічної інформації при дегенеративних захворюванні диска. Хек і ін. Виявили, що клінічна інформація може змінити остаточне враження рентгенолога в 25% випадків і повинна завжди враховуватися при оцінці і повідомленні результатів МРТ.

Комп’ютерна томографія

При відсутності МРТ комп’ютерна томографія (КТ) є точною при діагностиці гриж диска. Це пов’язано з контрастом між матеріалом грижі диска, періневральним жиром і сусідніми заднелатеральном краями хребців. Проте, МРТ залишається методом візуалізації вибору для діагностики бічних гриж.

КТ пропонує кілька переваг у порівнянні з МРТ. Серед них більш низька вартість, менший стрес для пацієнтів з клаустрофобію і краще виявлення тонких кісткових змін (наприклад, спонділоліз, ранні дегенеративні зміни фасеточних суглобів). КТ також краще для оцінки цілісності кістки після зрощення.

Gundry і Heithoff встановили наступні критерії для комп’ютерної томографії грижі диска з супутнім нейронних утиском:

По-перше, випинання диска повинно бути вогнищевим і асиметричним, часто дорсолатеральних в положенні, безпосередньо під нервовим корінцем, які перетинають цей диск
По-друге, компресія нервового корінця і / або зміщення повинні бути очевидними
По-третє, після припухлості припухлість ураженої нервового корінця часто буває каудальной до грижі; це призводить до розширення нерва і розмивання його краю через набряк, запального ексудату або опуклості сусідніх епідуральних вен
поперекова дискографія

Дискографія – це спірна процедура. Значення дискографії у визначенні джерела болю або необхідності операції не було доведено. Його обґрунтованість була поставлена ​​під сумнів на підставі технічних помилок і хибнопозитивних результатів. Противники процедури вважають, що хибнопозитивні

Перші результати є результатом психосоціальних факторів і / або нейрофізіологічних явищ, таких як центральна гіпералгезія у пацієнтів з хронічним болем. Існування клінічно значущої дискогенной болю також ставиться під сумнів.

Прихильники дискографії вважають, що це єдиний метод діагностики дискогенной болю. Вони виступають за суворі критерії відбору пацієнтів і суворі критерії для отримання позитивного результату діскограмми.

Дискографія використовується в декількох клінічних ситуаціях, включаючи наступні:

Оцінка двозначних відхилень, що спостерігаються при мієлографії, КТ або МРТ
Виявлення симптоматичного диска серед багаторівневих аномалій
Діагностика бічній грижі диска
Надання суб’єктивної підтримки існування дискогенной болю
Вибір рівнів спондилодеза
Оцінка хребта після операції
Ці показання для використання науково не встановлені.

Мета дискографії – оцінити, чи є диск болючим при певних умовах. Діскограмма пов’язана не стільки з анатомією диска, скільки з його патофізіології. Диск, який виглядає ненормально на МРТ, може не бути болючим, в той час як мінімально порушений диск на МРТ може бути пов’язаний з сильним болем на діскограмме.

Ненормальні диски приймають ін’єкцію більше 1,5 мл фізіологічного розчину або контрастної речовини з губчастої кінцевою точкою під час ін’єкції. В аномальних дисках контрастний матеріал виходить за межі пульпозного ядра через кільцеві розриви або радіальну тріщину. Оскільки зовнішнє кільце багато иннервируется зворотним менінгеальним нервом, переднім первинним стволом, змішаним спинномозковим нервом і сіркою гілкою, тиск введеного контрастної речовини викликає біль.

Коли тиск контрастної речовини досягає тієї частини диска, яка знаходиться в контакті з нервовим корінцем, може бути спровокована корінцевий біль.

Потенційні ускладнення або несприятливі ефекти від дискографії включають загострення болю, алергію на контрастні речовини, пошкодження нервового корінця і хімічний або бактеріальний дисцит.

КТ дискографія

Ця процедура повинна бути виконана протягом 4 годин після початкової дискографії. Клінічні застосування включають в себе наступне:

Визначення наявності, грижі диска, випинання, пресування або секвестрація
Розрізняють масові впливу від рубцевої тканини або матеріалу диска в хребті після операції на хребті
Поєднання методів візуалізації
Комбінація методів візуалізації може бути необхідна для адекватної оцінки стенозу шийного відділу хребта і компресії нервового корінця.

Прості рентгенограми шиї надають важливу інформацію про вирівнювання, дегенеративних кісткових змінах і деформаціях. Динамічні зображення згинання / розгинання важливі для визначення сагиттального балансу і наявності кісткової нестабільності.

Після звичайної рентгенографії МРТ стала методом вибору при первинній оцінці пацієнтів з болем у шиї. МРТ дозволяє отримувати зображення в декількох площинах, неінвазівен і відмінно підходить для вивчення.

Мієлографія з постміелографіческой КТ відмінно підходить для оцінки компресії нервових корінців. З реконструкціями, він також забезпечує відмінні деталі кісткової анатомії в декількох площинах.

процедури

Трансфорамінальние селективні блоки нервових корінців (SNRBs) використовувалися як в якості суб’єктивних діагностичних інструментів, так і в якості терапевтичних втручань при стенозі на рівні поперекового відділу хребта. Коли МРТ показує ознаки багаторівневого дегенеративного захворювання диска, можна використовувати SNRB для визначення того, вражений конкретний нервовий корінець. Процедура включає в себе введення анестетика і контрасту на сюжеті рівні нервового корінця під рентгеноскопічним контролем. Це створює область гипестезии у відповідному дерматоме.

Anderberg і ін. Досліджували кореляцію SNRBs з результатами МРТ і клінічними симптомами в шийних відділах хребта з багаторівневим дегенеративним захворюванням диска. Вони виявили 60% -ву кореляцію з найбільш важкими областями МРТ-дегенерації. В областях з неврологічним дефіцитом шкірна корінцевий біль показала 28% -ву кореляцію з результатами SNRB.

SNRB іноді може бути корисним інструментом разом з клінічними даними / історією і МРТ шийного відділу хребта для передопераційного дослідження у пацієнтів з багаторівневим дегенеративним захворюванням диска, які мають корінцевий біль.

лікування

Консервативне лікування дегенеративних захворювань диска включає в себе наступне:

Освітні заходи (наприклад “Школа спини”)
вправи
Лікувальні препарати
фізіотерапія
ін’єкції
Хірургічне лікування застосовується приблизно у 5% пацієнтів і включає в себе наступне:

поперекові процедури
цервікальні процедури

Поперекова хірургія показана у наступних пацієнтів:

Виражений стеноз хребта
некупіруемая біль
Ті, у кого не підходить 6-12-місячний неоперативний курс лікування
Операція є факуль

ьтатівной, за винятком випадків наявності

симптомів кишечника і

сечового міхура або

синдрому кінського хвоста.

Пацієнт повинен бути підготовлений до операції з психологічної точки зору.

У разі захворювання шийного диска з радикулопатією показання до хірургічного лікування такі:

Сильний біль

Прогресивний моторний або сенсорний дефіцит
Симптоми рефрактерні в розумний період неоперативної терапії
Коли симптоми і ознаки корелюють з рентгенологічним підтвердженням компресії кореня, різні групи повідомляють про ймовірність більше 90% успішного результату при передньому і задньому доступі до хірургії.

У разі захворювання шийного диска з миелопатией анамнез виявляє поступово погіршується перебіг. Пацієнтам рекомендується рання операція по декомпресії спинного мозку, щоб зупинити прогресування, якщо клінічні і рентгенологічні зміни добре корелюють. Найкращі результати для миелопатии досягаються, коли операція проводиться протягом 6 місяців після появи симптомів. Деякі дослідження показують поліпшення більш ніж на 70% при хірургічному лікуванні пацієнтів з миелопатией.

Протипоказання до Спондилодез включають таке:

важкі захворювання серцево-судинної системи;
недавно перенесений інсульт або інфаркт;
гострі інфекційні захворювання;
загострення хронічних захворювань;
утворення свищів неясного походження;
порушення згортання крові;
варикозне розширення вен.

Неоперативна терапія

освітні заходи

Мета полягає в тому, щоб навчити пацієнтів справлятися з болем в спині. По-перше, знання нормальної анатомії хребта і біомеханіки, а також механізми травми. Потім пацієнтові пояснюється діагноз з використанням моделей хребта. Потрібно нейтральне або збалансовану позицію, яка відрізняється від пацієнта до пацієнта.

Після закінчення занять пацієнт навчається основам механіки тіла, таким як правильна постава для положення стоячи, стоячи за столом або креслярської дошкою, сидячи, чистячи зуби, вмиваючи особа, штовхаючи і підтягуючи вага, піднімаючи вагу, піднімаючись і встаючи з ліжка, підготовка до сну, як сідати в машину і положення сидячи в машині, як зменшити біль при кашлі або чханні, коли болить спина.

вправи

Різні види вправ призначаються в залежності від діагнозу кожного пацієнта. Вправи на підлозі складаються з вправ для черевного преса, модифікованих присідань, підтягування колін до грудей або розтяжок нижній частині спини, підйому таза, вправи на згинання та розгинання, вправи з киснем коліна з ліктем, розтяжки підколінного сухожилля, вправ на розтяжку і вправ на гнучкість розтягування. Плавання є одними з кращих вправ при болях в спині. Аеробні вправи поліпшують витривалість, якщо виконуються регулярно (т. Е. ≥3 рази в тиждень). Вправи на розслаблення корисні для зняття м’язової напруги, яке може посилити біль у спині.

Лікувальні препарати

До них відносяться міорелаксанти, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і анальгетики.

фізичні методи

До них відносяться використання пакетів з льодом, грілок, електростимуляції, фонофорез, ионофореза, релаксації і біологічного зворотного зв’язку.

ін’єкції

Епідуральні ін’єкції стероїдів найчастіше використовуються в терапевтичних цілях. Тип і дозування використовуваного стероїду широко варіюються. Метилпреднізолон (80-120 мг), змішаний з фізіологічним розчином до обсягу 8-10 мл, ефективний і безпечний. У деяких центрах дві або три ін’єкції вводяться протягом 1-2 тижнів, але віддалені результати, мабуть, не відрізняються від результатів, досягнутих за допомогою однієї ін’єкції.

Реакція на епідуральні ін’єкції є змінною, й деякі авторитетні фахівці вважають, що ін’єкції мають тільки короткострокову цінність. Навіть якщо відбувається позитивну відповідь, щорічно слід робити не більше чотирьох ін’єкцій. Негайне полегшення болю може бути досягнуто шляхом додавання 4-6 мг морфіну без консервантів до епідуральної ін’єкції стероїдів. Сверблячка є надійною ознакою епідуральної анестезії.

Пацієнти повинні спостерігатися протягом 24 годин після ін’єкцій морфіну і епідурального стероїду, щоб проводити моніторинг на дихальну депресію або затримку сечі, навіть якщо ці побічні ефекти зустрічаються рідко. Якщо слід уникати морфіну, лідокаїн або бупівакаїн можна вводити в комбінації зі стероїдів для досягнення негайного знеболювання, хоча і короткочасного.

Куріння і ризик розвитку псевдоартрозу (хірургічного незрощення) після процедур спондилодеза
Куріння, як відомо, перешкоджає загоєнню кісток і ран. Браун та ін. Досліджували частоту псевдоартрозу у курців і у тих, хто не палить, які перенесли дворівневу Ламінектомій і злиття поперекового відділу хребта протягом 1 року. З 100 пацієнтів, 40% з тих, хто курив, і 8% з тих, хто не курив, захворіли псевдоартрозів. Результати ясно показують, що куріння відповідає підвищеному ризик розвитку псевдоартрозу при Спондилодез і є основним протівопоказ

аніем для хірургічного втручання.

Інші методи лікування

Хімонуклеоліз з хімопапаіном або колагеназою
Задньо-бічній екстрадуральний доступ з двоплощинним підсилювачем зображення дозволяє уникнути проникнення в тверду оболонку і може викликати відплив хімопапаіном в субарахноїдальний простір. Оскільки анафілактичний шок є потенційним ускладненням, використовується серцево-легеневий моніторинг. Крім того, встановлюється внутрішньовенний доступ. Гідрокортизон, адреналін, амінофілін і діфенгідрамін повинні бути доступні, і анестезіолог повинен бути присутнім з обладнанням для інтубації і вентиляції.

Використання контрастного матеріалу зведено до мінімуму, і хімопапаіном повинен бути охолоджений до часу використання. Доза становить 4000 од. або 2 мл на диск.

В післяопераційному періоді пацієнт повинен бути максимально активним. Наказаний жорсткий корсет, [34] оральні анальгетики і протизапальні препарати. Багатьом пацієнтам потрібно кілька днів стаціонарного лікування.

Через ускладнення і проблем з ефективністю ін’єкції хімопапаіном в сучасній практиці рідко проводяться.

Автоматична чрескожная поперековий дискектомія

Onik і співавтори в 1985 році представили автоматизовану чрескожную дискектомію (APLD). Ця процедура більш безпечна, ніж внутрішньодискового ін’єкція хімопапаіном. Це дозволяє очистити матеріал центрального диска шляхом розміщення голки і використання автоматичного всмоктуючого / ріжучого пристрою. В даний час немає чітких свідчень того, що APLD більш ефективний, ніж неінвазивні методи лікування грижі диска.

Артроскопічна мікродискектомія

За допомогою артроскопічний мікродискектомії (AMD) хірург може візуалізувати нервовий корінець і кільце за допомогою ендоскопа. Фрагменти диска в задній області диска можуть бути видалені за допомогою ручного та автоматизованого інструментарію. [35] Біпортальная AMD була зроблена в спробі поліпшити хірургічний контроль (за аналогією з артроскопією суглобів), але цей варіант несе в собі більший ризик пошкодження нервового корінця на протилежному боці.

APLD і AMD рекомендуються в першу чергу для гриж закритого диска, коли неінвазивні методи не допомогли, хоча були зроблені спроби вирішити проблему нестабільних бічних гриж диска з використанням AMD замість звичайного паралатерального хірургічного підходу.

мікроендоскопічної дискектомія

Ця дискектомія використовує задній доступ, ідентичний стандартної поперекової дискектомії або мікродискектомії. Канюлю пристиковують під платівкою під флюороскопіческіе контролем і Ламінотомія. Видалення зв’язки і дискектомія потім виконуються за допомогою ендоскопа. Мігрувати фрагменти диска доступні за допомогою цієї техніки.

Внутрішньодискового електротермічна анулопластики

Внутрішньодискового електротермічна анулопластики (IDET) є мінімально інвазивної амбулаторної хірургічної процедурою. Після доступу до міжхребцевого диску під флюороскопіческіе контролем електротермічний катетер (нагрівальний провід) вводиться в заднє кільце хворобливого поперекового диска.

Кандидати на IDET включають пацієнтів з болями в спині, викликаними невеликими грижами, розривом внутрішнього диска або легкої дегенерацією диска, обмежених одним або двома рівнями. IDET виконується після 6 місяців безрезультатного консервативного лікування.

Факторами, прогнозує успішний результат за допомогою IDET, є: (1) однорівневе захворювання диска, (2) гарне розміщення катетера під час процедури.

IDET – це дуже безпечна процедура з дуже низьким ризиком ускладнень. Інфекція дискового простору і пошкодження нерва зустрічаються менш ніж у 1% пацієнтів.

ускладнення

Ускладнення хірургії поперекового диска описані вище. Інші ускладнення включають синдром кінського хвоста, тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії, раневую інфекцію, піогенний спондиліт, післяопераційний дисцит, розриви твердої мозкової оболонки, пошкодження нервового корінця, фістулу CSF, розрив черевних судин і пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини. Параліч, інсульт і смерть, хоча і рідкісні, але можливі.

Описано два типи стенозу. Найбільш часто спостерігаються ураження в раніше оперованої спині: бічний стеноз хребта (58%), центральний стеноз хребта (7%), арахноїдит (16%), рецидив грижі диска (12%) і епідуральний фіброз (8%). Арахноидит, інтраспінальної фіброз і епідуральні спайки можуть виграти від епідуральних ін’єкцій стероїдів або від каудальної блокади. Якщо операція буде зроблена знову, спотворення анатомії, рубцева тканина позаду твердої мозкової оболонки і спайки між твердою мозковою оболонкою збільшують ризик порушення цілісності твердої мозкової оболонки і пошкодження нервів або кровоносних судин.

Можливих джерел болю в раніше оперованому хребті багато, і вони часто співіснують. Можливі варіанти включають постійну або рецидивуючу грижу диска, дискогенних біль, нестабільність, псевдоартроз, стеноз латерального поглиблення, синдром заднього суглоба, синдром крижово-клубової

го суглоба, міофасціальний синдром, декондіціонірованіе параспінальних м’язів попереку, арахноїдит, епідуральний фіброз, біль в донорському ділянці кісткового трансплантата і психологічне посилення болю.

У літературі повідомлялося про ряд ускладнень, пов’язаних з ACD. На щастя, серйозні ускладнення рідкісні (3%). Пошкодження рецидивуючого гортанного нерва, особливо при правобічних підходах, є найбільш поширеним ускладненням, хоча воно може бути тимчасовим. Інші структури, схильні до ризику, включають трахею, стравохід, сонну артерію, симпатичну ланцюг і хребетні артерії, якщо декомпресія перенесена занадто далеко в бічному напрямку. Травма спинного мозку або нервового корінця є найбільш серйозним ускладненням, але відносно рідко (0,2%) в руках досвідчених хірургів. Нервовий корінь С5 чутливий до травми. Інші менш часті ускладнення включають інфекції, витоку CSF і розриви твердої мозкової оболонки.

Ускладнення трансплантата після ACDF включають колапс, зміщення і псевдоартроз. Повідомляється, що ступінь зміщення трансплантата досягає 8%. Розміщення трансплантата під тиском і використання пластинок може знизити частоту ускладнень. Алотрансплантат є кращим, якщо існує будь-яке питання щодо якості аутологічної кістки. Ускладнення, про які повідомляють для ACDF з внутрішньої фіксацією (плакіровкой), включають апаратний збій, витяг гвинта або поломку з перфорацією стравоходу.

Найбільш серйозними ускладненнями форамінотомія є пошкодження нервового корінця (4%).

Загострення симптомів при ламінектомії при мієлопатії відбувається в 3-5% випадків. Нестабільність постламінектоміі і кіфоз були зареєстровані в діапазоні 10-22%. Роль фасетектомя в післяопераційної нестабільності була задокументована в літературі за допомогою лабораторних і клінічних даних.

Оцените post
Поделиться

Схожі записи