Меню Закрыть

Дегенеративное заболевание позвоночного диска

Распространенность болей в пояснице и шее, которые, как считается, связаны с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска, представляет собой серьезную эпидемиологическую проблему. В Соединенных Штатах боль в спине является вторым ведущим симптомом, который побуждает посещать врачей. 80% взрослых в Соединенных Штатах испытывают по крайней мере один эпизод боли в пояснице в течение своей жизни, и 5% испытывают хронические проблемы. 

Понимание дегенеративного заболевания диска важно для ведения таких пациентов. (Смотрите изображения ниже.)

Процесс дегенерации диска после разрушения ядра диска и грыжи.

Процесс-дегенерации-диска-после-разрушения-ядра-диска-и-грыжи.

Различные силы, действующие на диски поясничного отдела позвоночника, могут привести к дегенеративным изменениям.

Позвоночная анатомия

Позвоночник состоит из семи шейных позвонков, 12 грудных позвонков, пяти поясничных позвонков и слитного набора крестцовых и рудиментарных копчиковых позвонков.

Стабильность позвоночника является результатом трех столбцов в одном, как описано Денисом. Перелом или потеря двух колонн приводит к нестабильности.

Передний столбец состоит из передней продольной связки и передней части тела позвонка. Средняя колонна состоит из задней стенки тела позвонка и задней продольной связки. Задний столбец образован задней костной аркой; он состоит из поперечных отростков, граней, пластин и остистых отростков.

Межпозвоночные диски составляют одну четверть от общей длины позвоночника. У каждого позвонка есть потенциал для 6° свободы, перемещения по всем трем осям движения и вращения вокруг каждой оси.

Не все позвонки созданы равными; шейные позвонки имеют наибольшую свободу сгибания, разгибания, бокового вращения и бокового сгибания. Это потому, что они больше по размеру, имеют вогнутую нижнюю и выпуклую верхнюю поверхность тела позвонка и имеют поперечно выровненные фасеточные суставы.

Грудные позвонки имеют ограниченное сгибание, разгибание и вращение, но более свободное боковое сгибание, потому что они прикреплены к грудной клетке, имеют меньшие размеры, более плоские поверхности позвонков, имеют выровненные фасеточные суставы и имеют более крупные перекрывающиеся остистые отростки.

Поясничный отдел позвоночника имеет хорошее сгибание и разгибание и свободное боковое сгибание, потому что его диски большие, остистые отростки направлены назад, а фасеточные суставы сагиттально направлены. Боковое вращение поясницы ограничено из-за выравнивания фасеток.

Сенсорная иннервация

Сенсорность межпозвоночных дисков сложна и варьируется в зависимости от их расположения в позвоночнике. В исследованиях Богдука и Менделя в шейном отделе позвоночника было  показано присутствие как нервных волокон, так и механорецепторов в фиброзном кольце. Импульсы от этих структур передаются через синувертебральные нервы и ветви позвоночных нервов. Другое исследование, проведенное Богдуком,  показало, что сенсорная иннервация поясничных межпозвоночных дисков, как и шейных дисков, происходит от синувертебральных нервов, а также от ветвей первичных вентральных ветвей и рами-коммуникантов.

Патофизиология

Из всех соединительных тканей межпозвонковый диск претерпевает наиболее серьезные возрастные изменения.

К третьему десятилетию жизни  пульпозное ядро  заменяется фиброзно-хрящевым, и различие между ядром и кольцом становится размытым.

Концентрации протеогликана, воды и неколлагенового белка снижаются, а концентрация коллагена увеличивается.

Увеличение концентрации коллагена более выражено в ядре и в задних квадрантах диска. Процесс более выражен с возрастом и движется каудально по позвоночнику (аналогично закону Вольфа).

Биохимически старение увеличивает отношение кератинсульфата к хондроитинсульфату, а также изменяет соотношение хондроитин-4-сульфата к хондроитин-6-сульфату с параллельным снижением содержания воды.

Синтез протеогликана уменьшается, что уменьшает осмотическое набухание и движение кислорода и питательных веществ к диску. Из-за этого снижается диффузия питательных веществ, продукты распада связующего и неколлагеновых белков застаиваются в диске. Неферментативное гликозилирование этих продуктов распада объясняет коричневое обесцвечивание стареющих соединительных тканей.

Отличить старение от дегенерации сложно. Согласно Пирсу и др., «Старение и дегенерация могут представлять собой последовательные стадии в рамках одного процесса, который происходит у всех людей, но с заметно разными скоростями».

Старение и дегенерация обычно приводят к снижению содержания воды и протеогликанов в дисках в сочетании с повышенным коллагеном.

Принимая во внимание, что сагиттальное выравнивание, артрит сустава и генетика потенциально могут играть роль в дегенерации межпозвонкового диска, результаты одного исследования показали, что скорость дегенерации может быть связана с возрастом.

Представители африканского происхождения также показали более высокую скорость вертебрального дегенеративного процесса по сравнению с белыми; сравнение по полу не показал значительного влияния на дегенерацию.

Одно из исследований показало, что наличие ювенильной дегенерации диска было тесно связано с избыточным весом и ожирением, болью в пояснице, усилением боли в пояснице и снижением физического и социального функционирования. Повышенный индекс массы тела (ИМТ) был достоверно связан с повышенной степенью дегенерации диска.

Другое исследование показало, что метаболический синдром в четыре раза чаще встречается у пациентов с рентгенологическими признаками тяжелой дегенеративной болезни диска, определяемой дегенеративным спондилолистезом или шейным или поясничным стенозом, вызывающим неврологические симптомы.

История болезни и осмотр.

Каскад дегенеративных изменений, наблюдаемых при дегенеративном заболевании диска, можно подразделить на следующие три этапа:

  • дисфункция
  • нестабильность
  • рестабилизацию

Продолжительность этапов сильно различается, и трудно различить признаки и симптомы от одного этапа к другому.

Стадия дисфункции включает наружные кольцевые разрывы и отделение концевой пластины, разрушение хряща и побочную синовиальную реакцию

Симптомами дисфункции являются боль в пояснице или шее, часто локализованная, и болезненные движения.

Признаками являются местные болезненность, сокращение мышц, гипомобильность и болезненное движения (?) в позвоночнике. Результаты неврологического обследования обычно нормальные.

На стадии нестабильности происходит резорбция диска и потеря высоты диска. Может развиться фасетная капсулярная слабость, приводящая к подвывиху. Симптомы — это дисфункция (то есть, «защемление» в спине при движении и боль в положении стоя после сгибания).

Признаками являются ненормальное движение структур позвоночника (во время осмотра и пальпации) при сгибании и разгибании. 

На стадии рестабилизации прогрессирующие дегенеративные изменения приводят к образованию остеофитов и стенозу.

Основным симптомом является боль в пояснице уменьшающейся степени тяжести. Признаками являются мышечная   болезненность, скованность, снижение движения объема движения и сколиоз.

Было обнаружено, что высвобождение цитокинов играет ключевую роль на всех трех стадиях; это представляет собой вероятную цель для будущих терапевтических вмешательств.

Лабораторные исследования

Серонегативные спондилоартропатии (SNSA) являются частыми причинами болей в спине и должны быть исключены.

Назначение теста HLA-B27 (HLA гистосовместимости класса 1) для оценки анкилозирующего спондилита (АС), реактивного артрита (ранее называвшегося синдромом Рейтера), псориатического артрита и воспалительного артрита, связанного с кишечником. АС — это воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое поражает приблизительно 350 000 человек в Соединенных Штатах и ​​600 000 в Европе, главным образом белых мужчин во втором-четвертом десятилетиях жизни. Во всем мире распространенность составляет 0,9%. Генетическая связь с HLA-B27 установлена. По оценкам, в США 0,1-0,2% белых имеют АС. HLA-B27 крайне редко встречается у афроамериканцев.

Сывороточный иммуноглобулин A (IgA) повышен у некоторых пациентов.

Воспалительные причины болей в пояснице могут быть исключены с помощью тестов на реактивы острой фазы, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ). Полный анализ крови (CBC) должен быть получен, включая количество тромбоцитов.

Тестирование на ревматоидный фактор (RF) и тестирование на антиядерные антитела (ANA) являются хорошими инструментами скрининга аутоиммунных заболеваний.

В редких случаях может быть необходимо исключить подагру путем проверки сывороточной мочевой кислоты.

Патофизиология

Из всех соединительных тканей межпозвонковый диск претерпевает наиболее серьезные возрастные изменения. К третьему десятилетию жизни  пульпозное ядро  заменяется фиброзно-хрящевым, и различие между ядром и кольцом становится размытым. Концентрации протеогликана, воды и неколлагенового белка снижаются, а концентрация коллагена увеличивается. Увеличение концентрации коллагена более выражено в ядре и в задних квадрантах диска. Он более выражен с возрастом и движется каудально (аналогично закону Вольфа).

Биохимически старение увеличивает отношение кератинсульфата к хондроитинсульфату, а также изменяет соотношение хондроитин-4-сульфата к хондроитин-6-сульфату с параллельным снижением содержания воды. Синтез протеогликана уменьшается, что уменьшает осмотическое набухание и движение кислорода и питательных веществ к диску. Из-за этого снижается диффузия питательных веществ, продукты распада связующего и неколлагеновых белков застаиваются в диске. Неферментативное гликозилирование этих продуктов распада объясняет коричневое обесцвечивание стареющих соединительных тканей.

Отличить старение от дегенерации сложно. Согласно Пирсу и др., «Старение и дегенерация могут представлять собой последовательные стадии в рамках одного процесса, который происходит у всех людей, но с заметно разными скоростями».  Старение и дегенерация обычно приводят к снижению содержания воды и протеогликанов в дисках в сочетании с повышением содержания коллагена.

Принимая во внимание, что сагиттальное выравнивание, артрит сустава и генетика потенциально могут играть роль в дегенерации межпозвонкового диска, результаты одного из исследований показали, что скорость дегенерации может быть связана с возрастом. Представители африканского происхождения также показали более высокую скорость дегенеративно-дистрофического процесса по сравнению с белыми; пол пациента не показал значительного влияния на дегенерацию.

Одно исследование показало, что наличие ювенильной дегенерации диска было тесно связано с избыточным весом и ожирением, болью в пояснице, усилением боли в пояснице и снижением физического и социального функционирования. Повышенный индекс массы тела (ИМТ) был достоверно связан с повышенной степенью дегенерации диска.

Другое исследование показало, что метаболический синдром в четыре раза чаще встречается у пациентов с рентгенологическими признаками тяжелой дегенеративной болезни диска, определяемой дегенеративным спондилолистезом или шейным или поясничным стенозом, вызывающим неврологические симптомы.

Исследования методами визуализации.

Роль исследований изображений при дегенеративных заболеваниях дисков заключается в предоставлении точной морфологической информации, которая может быть объединена с клиническими симптомами для принятия терапевтических решений.

Магнитно-резонансная томография

Первый сканер с открытой магнитно-резонансной томографией (MRI) был выпущен компанией Fonar в 1982 году. В 1996 году Fonar представила Stand-Up MRI, МРТ-сканер всего тела с возможностью сканирования пациентов стоя, сидя, сгибаясь или лежа. Благодаря уникальной способности сканировать пациентов в положениях, связанных с тяжелой нагрузкой, МРТ в режиме Stand-Up позволяет выявлять патологии, которые не обнаруживаются на традиционных сканерах МРТ, например, при поясничном дегенеративном заболевании диска с грыжами диска. Дополнительным преимуществом Stand-Up MRI является его просторный и не клаустрофобный геометрический дизайн.

МРТ может показать разрывы в кольце и задней продольной связке. Следовательно, он может быть использован для классификации грыж, от простого выпуклого кольца до экструдированных грыж диска со свободным фрагментом.

Тела позвонков, прилегающие к дегенерирующим дискам, претерпевают изменения, которые Модик описывает как тип 1 и тип 2. Некоторые предполагают, что травма межпозвоночных дисков способствует выделению химических веществ, которые увеличивают диффузионное сопротивление через аутоиммунный механизм. При увеличении коэффициента диффузии концевая пластина подвергается склерозу, и в соседнем костном мозге проявляется воспалительная реакция.

Эти изменения (Modic type 1) приводят к снижению интенсивности на T1-взвешенных изображениях и увеличению интенсивности на T2-взвешенных изображениях. Воспалительный ответ разрушает костный мозг соседних концевых пластин позвонков, который замещается жиром. Эти изменения (Modic type 2) приводят к увеличению интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях и такой же или повышенной интенсивности на T2-взвешенных изображениях.

МРТ является наиболее полным методом визуализации для предоставления точной, надежной и подробной анатомической информации при дегенеративном заболевании диска. Хек и др. Обнаружили, что клиническая информация может изменить окончательное впечатление рентгенолога в 25% случаев и должна всегда учитываться при оценке и сообщении результатов МРТ.

Компьютерная томография

При отсутствии МРТ компьютерная томография (КТ) является точной при диагностике грыж диска. Это связано с контрастом между материалом грыжи диска, периневральным жиром и соседними заднелатеральными краями позвонков. Тем не менее, МРТ остается методом визуализации выбора для диагностики боковых грыж.

КТ предлагает несколько преимуществ по сравнению с МРТ. Среди них более низкая стоимость, меньший стресс для пациентов с клаустрофобией и лучшее обнаружение тонких костных изменений (например, спондилолиз, ранние дегенеративные изменения фасеточных суставов). КТ также лучше для оценки целостности кости после сращения.

Gundry и Heithoff установили следующие критерии для компьютерной томографии грыжи диска с сопутствующим нейронным ущемлением:

  • Во-первых, выпячивание диска должно быть очаговым и асимметричным, часто дорсолатеральным в положении, непосредственно под нервным корешком, пересекающим этот диск
  • Во-вторых, компрессия нервного корешка и / или смещение должны быть очевидными
  • В-третьих, после припухлости припухлость пораженного нервного корешка часто бывает каудальной к грыже; это приводит к расширению нерва и размыванию его края из-за отека, воспалительного экссудата или выпуклости соседних эпидуральных вен

Поясничная дискография

Дискография — это спорная процедура. Значение дискографии в определении источника боли или необходимости операции не было доказано. Его обоснованность была поставлена ​​под сомнение на основании технических ошибок и ложноположительных результатов. Противники процедуры считают, что ложноположительные результаты являются результатом психосоциальных факторов и / или нейрофизиологических явлений, таких как центральная гипералгезия у пациентов с хронической болью. Существование клинически значимой дискогенной боли также ставится под сомнение.

Сторонники дискографии считают, что это единственный метод диагностики дискогенной боли. Они выступают за строгие критерии отбора пациентов и строгие критерии для получения положительного результата дискограммы.

Дискография используется в нескольких клинических ситуациях, включая следующие:

  • Оценка двусмысленных отклонений, наблюдаемых при миелографии, КТ или МРТ
  • Обнаружение симптоматического диска среди многоуровневых аномалий
  • Диагностика боковой грыжи диска
  • Предоставление субъективной поддержки существования дискогенной боли
  • Выбор уровней спондилодеза
  • Оценка позвоночника после операции

Эти показания для использования научно не установлены.

Цель дискографии — оценить, является ли диск болезненным при определенных условиях. Дискограмма связана не столько с анатомией диска, сколько с его патофизиологией. Диск, который выглядит ненормально на МРТ, может не быть болезненным, в то время как минимально нарушенный диск на МРТ может быть связан с сильной болью на дискограмме.

Ненормальные диски принимают инъекцию более 1,5 мл физиологического раствора или контрастного вещества с губчатой ​​конечной точкой во время инъекции. В аномальных дисках контрастный материал выходит за пределы пульпозного ядра через кольцевые разрывы или радиальную трещину. Поскольку наружное кольцо богато иннервируется возвратным менингеальным нервом, передним первичным стволом, смешанным спинномозговым нервом и серой ветвью, давление введенного контрастного вещества вызывает боль.

Когда давление контрастного вещества достигает той части диска, которая находится в контакте с нервным корешком, может быть спровоцирована корешковая боль.

Потенциальные осложнения или неблагоприятные эффекты от дискографии включают обострение боли, аллергию на контрастные вещества, повреждение нервного корешка и химический или бактериальный дисцит.

КТ дискография

Эта процедура должна быть выполнена в течение 4 часов после начальной дискографии. Клинические применения включают в себя следующее:

  • Определение наличия, грыжи диска, выпячивание, экструдирование или секвестрация
  • Различают массовые воздействия от рубцовой ткани или материала диска в позвоночнике после операции на позвоночнике

Сочетание методов визуализации

Комбинация методов визуализации может быть необходима для адекватной оценки стеноза шейного отдела позвоночника и компрессии нервного корешка.

Простые рентгенограммы шеи предоставляют важную информацию о выравнивании, дегенеративных костных изменениях и деформациях. Динамические изображения сгибания / разгибания важны для определения сагиттального баланса и наличия костной нестабильности.

После обычной рентгенографии МРТ стала методом выбора при первоначальной оценке пациентов с болью в шее. МРТ позволяет получать изображения в нескольких плоскостях, неинвазивен и отлично подходит для изучения.

Миелография с постмиелографической КТ отлично подходит для оценки компрессии нервных корешков. С реконструкциями, он также обеспечивает отличные детали костной анатомии в нескольких плоскостях.

Процедуры

Трансфораминальные селективные блоки нервных корешков (SNRBs) использовались как в качестве субъективных диагностических инструментов, так и в качестве терапевтических вмешательств при стенозе на уровне поясничного отдела позвоночника. Когда МРТ показывает признаки многоуровневого дегенеративного заболевания диска, можно использовать SNRB для определения того, поражен ли конкретный нервный корешок. Процедура включает в себя введение анестетика и контраста на интересующем уровне нервного корешка под рентгеноскопическим контролем. Это создает область гипестезии в соответствующем дерматоме.

Anderberg и др. Исследовали корреляцию SNRBs с результатами МРТ и клиническими симптомами в шейных отделах позвоночника с многоуровневым дегенеративным заболеванием диска. Они обнаружили 60% -ную корреляцию с наиболее тяжелыми областями МРТ-дегенерации. В областях с неврологическим дефицитом кожная корешковая боль показала 28% -ную корреляцию с результатами SNRB.

SNRB иногда может быть полезным инструментом вместе с клиническими данными / историей и МРТ шейного отдела позвоночника для предоперационного исследования у пациентов с многоуровневым дегенеративным заболеванием диска, которые имеют корешковую боль.

Лечение

Консервативное лечение дегенеративных заболеваний диска включает в себя следующее:

  • Образовательные мероприятия (например “Школа спины”)
  • Упражнения
  • Лекарственные препараты
  • Физиотерапия
  • Инъекции

Хирургическое лечение применяется примерно у 5% пациентов и включает в себя следующее:

  • Поясничные процедуры
  • Цервикальные процедуры

Поясничная хирургия показана у следующих пациентов:

  • Выраженный стеноз позвоночника
  • Некупируемая боль
  • Те, у кого не подходит 6–12-месячный неоперативный курс лечения

Операция является факультативной, за исключением случаев наличия

симптомов кишечника и

мочевого пузыря или

синдрома конского хвоста.

Пациент должен быть подготовлен к операции с психологической точки зрения.

В случае заболевания шейного диска с  радикулопатией показания к хирургическому лечению следующие:

  • Сильная боль
  • Прогрессивный моторный или сенсорный дефицит
  • Симптомы рефрактерны в разумный период неоперативной терапии

Когда симптомы и признаки коррелируют с рентгенологическим подтверждением компрессии корня, различные группы сообщают о вероятности более 90% благоприятного исхода при переднем и заднем доступе к хирургии.

В случае заболевания шейного диска с миелопатией анамнез выявляет ступенчато ухудшающееся течение. Пациентам рекомендуется ранняя операция по декомпрессии спинного мозга, чтобы остановить прогрессирование, если клинические и рентгенологические изменения хорошо коррелируют. Наилучшие результаты для миелопатии достигаются, когда операция проводится в течение 6 месяцев после появления симптомов. Некоторые исследования показывают улучшение более чем на 70% при хирургическом лечении пациентов с миелопатией.

Противопоказания к спондилодезу включают следующее:

  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • недавно перенесенный инсульт или инфаркт;
  • острые инфекционные заболевания;
  • обострение хронических заболеваний;
  • образование свищей неясного происхождения;
  • нарушения свертываемости крови;
  • варикозное расширение вен.

Неоперативная терапия

Образовательные мероприятия

Цель состоит в том, чтобы научить пациентов справляться с болью в спине. Во-первых, знание нормальной анатомии позвоночника и биомеханики, а также механизмы травмы. Затем пациенту разъясняется диагноз с использованием моделей позвоночника. Требуется нейтральное или сбалансированное положение, которое отличается от пациента к пациенту.

По окончании занятий пациент обучается основам механики тела, таким как правильная осанка для положения стоя, стоя за столом или чертежной доской, сидя, чистя зубы, умывая лицо, толкая и подтягивая вес, поднимая вес, поднимаясь и вставая с кровати, подготовка ко сну, как садиться в машину и положение сидя в машине, как уменьшить боль при кашле или чихании, когда болит спина.

Упражнения

Различные виды упражнений назначаются в зависимости от диагноза каждого пациента. Упражнения на полу состоят из упражнений для брюшного пресса, модифицированных приседаний, подтягивания колен к груди или растяжек нижней части спины, подъема таза, упражнения на сгибания и разгибания, упражнения с касанием колена с локтем, растяжки подколенного сухожилия, упражнений на растяжку и упражнений на гибкость растяжения. Плавание является одними из лучших упражнений при болях в спине. Аэробные упражнения улучшают выносливость, если выполняются регулярно (т. е. ≥3 раза в неделю). Упражнения на расслабление полезны для снятия мышечного напряжения, которое может усугубить боль в спине.

Лекарственные препараты

К ним относятся миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики.

Физические методы

К ним относятся использование пакетов со льдом, грелок, электростимуляции, фонофореза, ионофореза, релаксации и биологической обратной связи.

Инъекции

Эпидуральные инъекции стероидов чаще всего используются в терапевтических целях. Тип и дозировка используемого стероида широко варьируются. Метилпреднизолон (80-120 мг), смешанный с физиологическим раствором до объема 8-10 мл, эффективен и безопасен. В некоторых центрах две или три инъекции вводятся в течение 1-2 недель, но отдаленные результаты, по-видимому, не отличаются от результатов, достигнутых с помощью одной инъекции.

Реакция на эпидуральные инъекции является переменной, и многие авторитетные специалисты считают, что инъекции имеют только краткосрочную ценность. Даже если происходит положительный ответ, ежегодно следует делать не более четырех инъекций. Немедленное облегчение боли может быть достигнуто путем добавления 4-6 мг морфина без консервантов к эпидуральной инъекции стероидов. Зуд является надежным признаком эпидуральной анестезии.

Пациенты должны наблюдаться в течение 24 часов после инъекций морфина и эпидурального стероида, чтобы мониторировать на дыхательную депрессию или задержку мочи, даже если эти побочные эффекты встречаются редко. Если следует избегать морфина, лидокаин или бупивакаин можно вводить в комбинации со стероидом для достижения немедленного обезболивания, хотя и кратковременного.

Курение и риск развития псевдоартроза (хирургического несращения) после процедур спондилодеза

Курение, как известно, препятствует заживлению костей и ран. Браун и др. исследовали частоту псевдоартроза у курящих и у тех, кто не курит, перенесших двухуровневую ламинэктомию и слияние поясничного отдела позвоночника в течение 1 года. Из 100 пациентов, 40% из тех, кто курил, и 8% из тех, кто не курил, заболели псевдоартрозом. Результаты ясно показывают, что курение соответствует повышенному риск развития псевдоартроза при спондилодезе и является основным противопоказанием для хирургического вмешательства.

Другие методы лечения

Химонуклеолиз с химопапаином или коллагеназой

Задне-боковой экстрадуральный доступ с двухплоскостным усилителем изображения позволяет избежать проникновения в твердую оболочку и вызвать утечку химопапаина в субарахноидальное пространство. Поскольку анафилактический шок является потенциальным осложнением, используется сердечно-легочный мониторинг. Кроме того, устанавливается внутривенный доступ. Гидрокортизон, адреналин, аминофиллин и дифенгидрамин должны быть доступны, и анестезиолог должен присутствовать с оборудованием для интубации и вентиляции.

Использование контрастного материала сведено к минимуму, и химопапаин должен быть охлажден до времени использования. Доза составляет 4000 ед. или 2 мл на диск.

В послеоперационном периоде пациент должен быть максимально активным. Предписан жесткий корсет, [ 34 ] оральные анальгетики и противовоспалительные препараты. Многим пациентам требуется несколько дней стационарного лечения.

Из-за осложнений и проблем с эффективностью инъекции химопапаина в современной практике редко проводятся.

Автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия

Onik и соавторы в 1985 году представили автоматизированную чрескожную дискэктомию (APLD). Эта процедура более безопасна, чем внутридисковая инъекция химопапаина. Это позволяет очистить материал центрального диска путем размещения иглы и использования автоматического всасывающего / режущего устройства. В настоящее время нет четких свидетельств того, что APLD более эффективен, чем неинвазивные методы лечения грыжи диска.

Артроскопическая микродискэктомия

С помощью артроскопической микродискэктомии (AMD) хирург может визуализировать нервный корешок и кольцо с помощью эндоскопа. Фрагменты диска в задней области диска могут быть удалены с помощью ручного и автоматизированного инструментария. [ 35 ]  Бипортальная AMD была предпринята в попытке улучшить хирургический контроль (по аналогии с артроскопией суставов), но этот вариант несет в себе больший риск повреждения нервного корешка на противоположной стороне.

APLD и AMD рекомендуются в первую очередь для грыж закрытого диска, когда неинвазивные методы не помогли, хотя были предприняты попытки решить проблему нестабильных боковых грыж  диска с использованием AMD вместо обычного паралатерального хирургического подхода.

Микроэндоскопическая дискэктомия

Эта дискэктомия использует задний доступ, идентичный стандартной поясничной дискэктомии или микродискэктомии. Канюлю пристыковывают под пластинкой под флюороскопическим контролем и ламинотомией. Удаление связки и дискэктомия затем выполняются с помощью эндоскопа. Мигрированные фрагменты диска доступны с помощью этой техники.

Внутридисковая электротермическая анулопластика

Внутридисковая электротермическая анулопластика (IDET) является минимально инвазивной амбулаторной хирургической процедурой. После доступа к межпозвонковому диску под флюороскопическим контролем электротермический катетер (нагревательный провод) вводится в заднее кольцо болезненного поясничного диска.

Кандидаты на IDET включают пациентов с болями в спине, вызванными небольшими грыжами, разрывом внутреннего диска или легкой дегенерацией диска, ограниченных одним или двумя уровнями. IDET выполняется после 6 месяцев безрезультатного консервативного лечения.

Факторами, прогнозирующими успешный исход с помощью IDET, являются: (1) одноуровневое заболевание диска, (2) хорошее размещение катетера во время процедуры.

IDET — это очень безопасная процедура с очень низким риском осложнений. Инфекция дискового пространства и повреждение нерва встречаются менее чем у 1% пациентов.

Осложнения

Осложнения хирургии поясничного диска описаны выше. Другие осложнения включают синдром конского хвоста, тромбофлебит, тромбоэмболию легочной артерии, раневую инфекцию, пиогенный спондилит, послеоперационный дисцит, разрывы твердой мозговой оболочки, повреждение нервного корешка, фистулу CSF, разрыв брюшных сосудов и повреждение внутренних органов брюшной полости. Паралич, инсульт и смерть, хотя и редки, но возможны.

Описаны два типа стеноза. Наиболее часто наблюдаемые поражения в ранее оперированной спине: боковой стеноз позвоночника (58%), центральный стеноз позвоночника (7%), арахноидит (16%), рецидив грыжи диска (12%) и эпидуральный фиброз (8%). Арахноидит, интраспинальный фиброз и эпидуральные спайки могут выиграть от эпидуральных инъекций стероидов или от каудальной блокады. Если операция будет предпринята снова, искажение анатомии, рубцовая ткань позади твердой мозговой оболочки и спайки между твердой мозговой оболочкой увеличивают риск нарушения целостности твердой мозговой оболочки и повреждения нервов или кровеносных сосудов.

Возможных источников боли в ранее оперированном позвоночнике много, и они часто сосуществуют. Возможные варианты включают постоянную или рецидивирующую грыжу диска, дискогенную боль, нестабильность, псевдоартроз, стеноз латерального углубления, синдром заднего сустава, синдром крестцово-подвздошного сустава, миофасциальный синдром, декондиционирование параспинальных мышц поясницы, арахноидит, эпидуральный фиброз, боль в донорском участке костного трансплантата и психологическое усиление боли.

В литературе сообщалось о ряде осложнений, связанных с ACD. К счастью, серьезные осложнения редки (3%). Повреждение рецидивирующего гортанного нерва, особенно при правосторонних подходах, является наиболее распространенным осложнением, хотя оно может быть преходящим. Другие структуры, подверженные риску, включают трахею, пищевод, сонную артерию, симпатическую цепь и позвоночную артерию, если декомпрессия перенесена слишком далеко в боковом направлении. Травма спинного мозга или нервного корешка является наиболее серьезным осложнением, но относительно редко (0,2%) в руках опытных хирургов. Нервный корень С5 чувствителен к травме. Другие менее частые осложнения включают инфекции, утечки CSF и разрывы твердой мозговой оболочки.

Осложнения трансплантата после ACDF включают коллапс, смещение и псевдоартроз. Сообщается, что степень смещения трансплантата достигает 8%. Размещение трансплантата под давлением и использование пластинок может снизить частоту осложнений. Аллотрансплантат является предпочтительным, если существует какой-либо вопрос относительно качества аутологичной кости. Осложнения, о которых сообщают для ACDF с внутренней фиксацией (плакировкой), включают аппаратный сбой, извлечение винта или поломку с перфорацией пищевода.

Наиболее серьезными осложнениями фораминотомии являются повреждения нервного корешка (4%).

Обострение симптомов при ламинэктомии при миелопатии происходит в 3-5% случаев. Нестабильность постламинэктомии и кифоз были зарегистрированы в диапазоне 10-22%. Роль фасетэктомии в послеоперационной нестабильности была задокументирована в литературе с помощью лабораторных и клинических данных. Более 50% фасетэктомий вызывают значительную потерю устойчивости при сгибании и кручении по сравнению с неповрежденным позвоночником.

5/5 - (1 голос)
Поделиться

Related Posts